Inscription de compte pour professionnel en soins de santé

Remarque : Utilisez cette demande si vous êtes un praticien individuel et que vous vous inscrivez en votre propre nom.

Êtes-vous déjà membre?

Vous êtes inscrit automatiquement au registre des fournisseurs et n’avez pas à soumettre de demande si vous répondez à l’une des conditions suivantes :

Vous soumettez des demandes de règlement à l'un des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants de providerConnectMC. Vous trouverez votre numéro de compte unique sur votre relevé provenant des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.
Si vous êtes déjà membre et avez votre clé d'inscription, activez votre compte ici.

Si vous n’êtes pas membre, nous vous invitons à vous inscrire dès aujourd’hui en suivant le processus d’adhésion ci-dessous.

*Les dentistes sont automatiquement inscrits. Cliquez ici.

* indique un champ obligatoire

Informations personnelles du fournisseur

Prénom et nom du prestataire (inscrire le nom tel qu’il figure sur vos reçus / factures) :

Type de service professionnel :

Collège / Association : Collège / Association :

N° de licence/permis :

Vos coordonnées professionnelles

Nom de l’entreprise :

Adresse de l’entreprise 1 :

Adresse de l’entreprise 2 :

Ville :

Province :

Code postal :

Numéro de téléphone de l’entreprise : Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Numéro de téléphone portable : Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Adresse courriel :

Confirmez l’adresse courriel :

Quel est le numéro d’enregistrement de votre entreprise :

Cette entreprise est-elle exploitée à votre domicile ?

Oui Non

Cette demande est-elle présentée en raison d’un changement de propriété de l’entreprise ?

ExitingAccount Oui

Non

Si oui, veuillez saisir les renseignements précédents

Numéro de fournisseur :

Nom de l’entreprise :

Avez-vous pris en charge les créances?

Avez-vous pris en charge les créances? Oui

Non

Instruction de paiement :

Payer au nom de la clinique
(Sélectionnez cette option si plusieurs prestataires travaillent à votre emplacement. Seule la clinique concernée aura accès aux détails des paiements)

Payer au nom du professionnel
(Sélectionnez cette option si vous êtes le seul prestataire à travailler à votre emplacement. Seul le professionnel concerné aura accès aux détails des paiements)

Renseignements importants sur le paiement - Lorsque votre demande sera traitée, vous recevrez un courriel vous informant que vous pouvez vous connecter à votre compte providerConnect. Après vous être connecté, vous serez invité à ajouter les renseignements bancaires que vous souhaitez utiliser pour recevoir les paiements si vous facturez au nom de vos clients. Les paiements seront effectués uniquement par dépôt direct.

Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect

providerConnect Secure Services Online Account Information

Créez votre nom d'utilisateur :

Créez votre mot de passe :

Confirmer votre mot de passe :

Remarque: la meilleure pratique pour définir le mot de passe consiste à éviter d'utiliser le prénom et le nom de l'utilisateur.

Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.

Sélectionnez une question d'identification :

Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée :

Comment avez-vous entendu parler de nous?

Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.

En remplissant cette demande d’adhésion, vous vous inscrivez auprès des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.