Inscription de compte pour professionnel en soins de santé
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Renseignements du professionnel
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Nom :
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Adresse municipale 1 :
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Adresse municipale 2 :
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Ville :
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Province :
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Code postal :
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Est-ce l'adresse de votre domicile?
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Avez-vous un numéro d'inscription à la TPS / TVH et / ou à la TVQ?
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Type de service professionnel
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Collège / Association :
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N° de licence/permis :
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Joindre vos diplômes, certificats ou autres attestations d’études
(taille minimum de 4 Mo par envoi) :
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Nom de la clinique / entreprise :
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Quel est le numéro d’enregistrement de votre entreprise :
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Renseignements sur le compte bancaire
Le site providerConnectMC assure que vos renseignements professionnels et financiers sont traités avec soin. Tous renseignements pertinents à la transaction transmise entre vous et notre système sont en sécurité et ne pourront pas être lus par personne d’autre.
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Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect
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