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Collège / Association :

Sélectionnez votre collège ou association dans le menu déroulant. Si votre collège ni association ne figure dans la liste, entrez le nom dans le champ ci-dessous.

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Joindre vos diplômes, certificats ou autres attestations d’études (taille minimum de 4 Mo par envoi) : Vous pouvez joindre un document en cliquant sur le bouton Parcourir et suivre les instructions. Les types de fichiers (extensions) acceptés sont : bmp, doc, docx, gif, jpeg, jpg, pdf, png, tga, tif, tiff, txt, xls et xlsx.

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1.
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Nom de la clinique / entreprise :

Quel est le numéro d’enregistrement de votre entreprise :

Coordonnées du contact

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Numéro de téléphone du contact :		() -
Numéro de télécopieur		() -
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		(seule la clinique concernée aura accès aux détails des paiements)	(seul le professionnel concerné aura accès aux détails des paiements)
Les renseignements sur le compte bancaire ont-ils déjà été fournis pour cette clinique?	*	Oui	Non
Numéro de fournisseur de la clinique	*	(Entrez le numéro de fournisseur indiqué sur le relevé de la clinique qui accepte le paiement pour vos services.)

Renseignements sur le compte bancaire

Le site providerConnect^MC assure que vos renseignements professionnels et financiers sont traités avec soin. Tous renseignements pertinents à la transaction transmise entre vous et notre système sont en sécurité et ne pourront pas être lus par personne d’autre.

Vos remboursements par dépôt direct sont émis en dollars canadiens. Tout remboursement en dollars US, si autorisé, sera émis par chèque.

Si vos renseignements se rapportant à votre dépôt direct bancaire nécessitent une mise à jour, vous serez responsable de procéder à la modification dans la section des services sécurisés du site Web providerConnect^MC, faute de quoi un délai au remboursement pourrait en résulter.

Veuillez indiquer vos informations de dépôt direct :

	Numéro de succursale*	Numéro de la banque*	Numéro de compte*

*	Oui	Je désire recevoir un avis par courriel au fur et à mesure que de nouveaux relevés sont disponibles.
	Non	Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

J'autorise tous les assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants à déposer des fonds directement dans ce compte de banque. Je comprends que je ne recevrai plus de relevés de prestations par la poste et que mes relevés seront disponibles seulement en ligne dans la section des services sécurisés. Une fois que j’aurai reçu mon numéro de fournisseur, je devrai m’inscrire aux services sécurisés pour accéder aux relevés en ligne.

Je demande que mes renseignements bancaires soient masqués dans les services sécurisés de providerConnect. Je comprends qu'une fois ces renseignements masqués, providerConnect devra apporter à l'avenir toute modification à mes renseignements bancaires. Je devrai remplir et soumettre le formulaire Mise à jour des renseignements bancaires du professionnel de la santé accompagné d'un spécimen de chèque ou d'un bordereau de dépôt contenant les nouveaux renseignements bancaires. Les assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants à providerConnect mettront à jour mes renseignements bancaires dans les 2 jours ouvrables suivant.

Entente de dépôt direct

*Cochez cette case pour confirmer que vous autorisez le dépôt direct comme mode de paiement aux assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect

Créez votre nom d'utilisateur :	*
Créez votre mot de passe :	*
Confirmer votre mot de passe :	*
		Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.
Sélectionnez une question d'identification :	*
Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée :	*

Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Vous recevrez un courriel vous avisant du statut de votre demande dans les sept jours ouvrables.

En remplissant cette demande d’adhésion, vous vous inscrivez auprès des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

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