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Vos remboursements par dépôt direct sont émis en dollars canadiens. Tout remboursement en dollars US, si autorisé, sera émis par chèque.

Si vos renseignements se rapportant à votre dépôt direct bancaire nécessitent une mise à jour, vous serez responsable de procéder à la modification dans la section des services sécurisés du site Web providerConnect^MC, faute de quoi un délai au remboursement pourrait en résulter.

Veuillez indiquer vos informations de dépôt direct :

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Je confirme que les renseignements sur le compte bancaire indiqués ci-dessus sont pour la clinique mentionnée sur cette demande.

*	Oui	Je désire recevoir un avis par courriel au fur et à mesure que de nouveaux relevés sont disponibles.
	Non	Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

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J'autorise tous les assureurs ou tiers payeurs participants à déposer des fonds directement dans ce compte de banque. Je comprends que je ne recevrai plus de relevés de prestations par la poste et que mes relevés seront disponibles seulement en ligne dans la section des services sécurisés. Une fois que j’aurai reçu mon numéro de fournisseur, je devrai m’inscrire aux services sécurisés pour accéder aux relevés en ligne.

Je demande que mes renseignements bancaires soient masqués dans les services sécurisés de providerConnect. Je comprends qu'une fois ces renseignements masqués, providerConnect devra apporter à l'avenir toute modification à mes renseignements bancaires. Je devrai remplir et soumettre le formulaire Mise à jour des renseignements bancaires du professionnel de la santé accompagné d'un spécimen de chèque ou d'un bordereau de dépôt contenant les nouveaux renseignements bancaires. Les assureurs participants à providerConnect mettront à jour mes renseignements bancaires dans les 2 jours ouvrables suivant.