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Inscription de compte pour pharmacie

*** Remarque – Les pharmacies situées au Québec n’ont pas besoin de compléter une demande – pour avoir accès au service sécurisé providerConnect, veuillez nous contacter pour obtenir votre clé d’inscription.

* indique un champ obligatoire
Renseignements du professionnel
  • Numéro actuel APhC/Régime des médicaments gratuits de l’Ontario/RAMQ :  
  • Numéro le plus récent de licence / Pharma Care :  
  • Raison sociale/Nom de l’entreprise : *
  • Nom commercial : *
  • Adresse municipale 1 : *
  • Adresse municipale 2 :  
  • Ville : *
  • Province : *
  • Code postal : *
Coordonnées du contact
  • Numéro de téléphone de l’entreprise : * () -
  • Numéro de télécopieur   () -
  • Adresse courriel : *
  • Confirmez l’adresse courriel : *
  • Contact pour demande de renseignements : *
  • Numéro de téléphone du contact :   () -poste
  • Allez-vous facturer directement au nom de vos clients?

    *
Renseignements sur la pharmacie
  • Date d’ouverture de la pharmacie : * [aaaa mm jj]
  •  
  • Avez-vous fait acquisition d’une pharmacie existante? *
  • Si oui, la raison sociale/le nom d’entreprise et le numéro de compte précédents :
  • N° de compte :  
  • Nom :  
  •  
  • Avez-vous pris en charge les créances? *
  • Sinon, vous recevrez un nouveau numéro de compte.
  •  
  • Veuillez nous fournir le distributeur de logiciels :  
  •  
  • Veuillez nous fournir le réseau de la pharmacie :  
  •  
  • Cette pharmacie est-elle affiliée à une autre pharmacie? *
  • Si oui, indiquez le nom d’entreprise et(ou) le numéro de compte
  • N° de compte :  
  • Nom :  
Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect
Créez votre nom d'utilisateur : *
Créez votre mot de passe : *
Confirmer votre mot de passe : *
Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.
Sélectionnez une question d'identification : *
Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée : *
Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.
En remplissant cette demande d’adhésion, vous vous inscrivez auprès des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

*** Veuillez vous assurer de soumettre une copie signée de l'entente de service qui se trouve à la page suivante.

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