Inscription de compte pour pharmacie

*** Remarque – Les pharmacies situées au Québec n’ont pas besoin de compléter une demande – pour avoir accès au service sécurisé providerConnect, veuillez nous contacter pour obtenir votre clé d’inscription.

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Renseignements du professionnel
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    Allez-vous facturer directement au nom de vos clients?
Renseignements sur la pharmacie
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    Avez-vous fait acquisition d’une pharmacie existante?
  • Si oui, la raison sociale/le nom d’entreprise et le numéro de compte précédents :
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    Avez-vous pris en charge les créances?
  • Sinon, vous recevrez un nouveau numéro de compte.
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    Cette pharmacie est-elle affiliée à une autre pharmacie?
  • Si oui, indiquez le nom d’entreprise et(ou) le numéro de compte
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Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect
* - : non sensible aux majuscules et minuscules
- min. de 8 caractères et max. de 20
- caractères alphanumériques (a-z|A-Z|0-9)
* - sensible aux majuscules et minuscules
- min. de 8 caractères et max. de 32
- caractères alphanumériques (a-z,A-Z,0-9)
* - sensible aux majuscules et minuscules
- min. de 8 caractères et max. de 32
- caractères alphanumériques (a-z,A-Z,0-9)
Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.
* Sélectionnez une question d’identification du menu déroulant. Notez que si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification.
* La réponse à votre question d'identification.  (Ne fait pas la distinction entre les majuscules et les minuscules. )
Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.
En remplissant cette demande d’adhésion, vous vous inscrivez auprès des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

*** Veuillez vous assurer de soumettre une copie signée de l'entente de service qui se trouve à la page suivante.