Inscription de compte pour pharmacie

Êtes-vous déjà membre?

Vous êtes inscrit automatiquement au registre des fournisseurs et n’avez pas à soumettre de demande si vous répondez à l’une des conditions suivantes :

• Vous soumettez des demandes de règlement à l'un des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants de providerConnectMC. Vous trouverez votre numéro de compte unique sur votre relevé provenant des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.
• Vous êtes un pharmacien du Québec inscrit auprès de l'AQPP. Nous inscrivons automatiquement les pharmacies du Québec selon la liste des membres que nous recevons de l'AQPP. Veuillez nous contacter pour recevoir votre clé d'inscription afin d'activer votre compte en ligne des services sécurisés providerConnect.
• Si vous êtes déjà membre et avez votre clé d'inscription, activez votre compte ici.

Si vous n’êtes pas membre, nous vous invitons à vous inscrire dès aujourd’hui en suivant le processus d’adhésion ci-dessous.

*** Remarque – Les pharmacies situées au Québec n’ont pas besoin de compléter une demande – pour avoir accès au service sécurisé providerConnect, veuillez nous contacter pour obtenir votre clé d’inscription.

Coordonnées du contact

Numéro de téléphone de l’entreprise :

Numéro de téléphone de l’entreprise : * Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Numéro de télécopieur

Numéro de télécopieur   Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Adresse courriel de la pharmacie : *

L’adresse courriel de la pharmacie à laquelle vous souhaitez recevoir de la correspondance.

Confirmez l’adresse courriel de la pharmacie : *

Contact pour demande de renseignements : *

Numéro de téléphone de contact avant l'ouverture :

Numéro de téléphone de contact avant l'ouverture :   Indicatif régional Prefix Numéro de ligne poste

() -poste

Allez-vous facturer directement au nom de vos clients?

*

Allez-vous facturer directement au nom de vos clients?

Oui Non

Renseignements sur le compte bancaire

Le site providerConnect^MC assure que vos renseignements professionnels et financiers sont traités avec soin. Tous renseignements pertinents à la transaction transmise entre vous et notre système sont en sécurité et ne pourront pas être lus par personne d’autre.

Vos remboursements par dépôt direct sont émis en dollars canadiens. Tout remboursement en dollars US, si autorisé, sera émis par chèque.

Si vos renseignements se rapportant à votre dépôt direct bancaire nécessitent une mise à jour, vous serez responsable de procéder à la modification dans la section des services sécurisés du site Web providerConnect^MC, faute de quoi un délai au remboursement pourrait en résulter.

Veuillez indiquer vos informations de dépôt direct :

 

Numéro
de succursale*

Numéro
de la banque*

Numéro
de compte*

 

 

*

Je désire recevoir un avis par courriel au fur et à mesure que de nouveaux relevés sont disponibles.

Oui

Je désire recevoir un avis par courriel au fur et à mesure que de nouveaux relevés sont disponibles.

Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

Non

Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

*

J'autorise tous les assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants à déposer des fonds directement dans ce compte de banque. Je comprends que je ne recevrai plus de relevés de prestations par la poste et que mes relevés seront disponibles seulement en ligne dans la section des services sécurisés. Une fois que j’aurai reçu mon numéro de fournisseur, je devrai m’inscrire aux services sécurisés pour accéder aux relevés en ligne.

 

Je demande que mes renseignements bancaires soient masqués dans les services sécurisés de providerConnect. Je comprends qu'une fois ces renseignements masqués, providerConnect devra apporter à l'avenir toute modification à mes renseignements bancaires.

Entente de dépôt direct

 

*Cochez cette case pour confirmer que vous autorisez le dépôt direct comme mode de paiement aux assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

Renseignements sur la pharmacie

Date d’ouverture de la pharmacie : * ans mois jour [aaaa mm jj]

 

Contact par courriel avant l'ouverture :

Saisissez votre adresse électronique avant l'ouverture si nous devons vous contacter.

 

Avez-vous fait acquisition d’une pharmacie existante? *

Avez-vous fait acquisition d’une pharmacie existante?

Oui Non

Si oui, indiquez l’ancien nom d’entreprise/nom commercial et le numéro de fournisseur :

Numéro de fournisseur :  

Nom :  

 

Avez-vous pris en charge les créances? *

Avez-vous pris en charge les créances?

Oui Non

Sinon, vous recevrez un nouveau numéro de compte.

 

Veuillez nous fournir le distributeur de logiciels :  

 

Veuillez nous fournir le réseau de la pharmacie :  

 

Cette pharmacie est-elle affiliée à une autre pharmacie? *

Cette pharmacie est-elle affiliée à une autre pharmacie?

Oui Non

Si oui, indiquez le nom d’entreprise et(ou) le numéro de compte

Numéro de fournisseur :  

Nom :  

Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect

providerConnect Secure Services Online Account Information

Créez votre nom d'utilisateur :

*

- : non sensible aux majuscules et minuscules - min. de 8 caractères et max. de 20 - caractères alphanumériques (a-z|A-Z|0-9)

Créez votre mot de passe :

*

- La longueur minimale du mot de passe doit être comprise entre 8 et 32 ​​caractères - Au moins une lettre majuscule - Au moins une lettre minuscule - Un minimum d'un numéro - Un minimum d'un caractère spécial (Caractères autorisés ~! @ $% ^ & * _- + = `| \ () {} []:;,.? /) - Ne doit contenir aucun blanc ni espace

Confirmer votre mot de passe :

*

- La longueur minimale du mot de passe doit être comprise entre 8 et 32 ​​caractères - Au moins une lettre majuscule - Au moins une lettre minuscule - Un minimum d'un numéro - Un minimum d'un caractère spécial (Caractères autorisés ~! @ $% ^ & * _- + = `| \ () {} []:;,.? /) - Ne doit contenir aucun blanc ni espace

Remarque: la meilleure pratique pour définir le mot de passe consiste à éviter d'utiliser le prénom et le nom de l'utilisateur.

Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.

Sélectionnez une question d'identification :

* Dans quelle ville êtes-vous né(e)? Quel est le prénom de votre grand-mère maternelle? Quel est le prénom de votre grand-mère paternelle? Quel est le nom de jeune fille de votre mère? Quel est le nom de votre premier animal domestique? Quel est votre mets préféré? Quel est votre passe-temps préféré? Quel est votre film préféré? Quelle est votre équipe sportive préférée? Quelle est votre ville préférée pour les vacances? Qui est votre artiste préféré? Qui est votre auteur préféré? Quel est votre livre préféré?

Sélectionnez une question d’identification du menu déroulant. Notez que si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification.

Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée :

*

La réponse à la question de défi doit comporter au moins 5 caractères et n'est pas sensible à la casse.

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Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.